近年来，脉冲场导管消融（PFA）心房颤动（简称“房颤”）已经在国内外广泛用于临床，国内更是有10余家产品获批临床使用。较多的临床研究提示，使用该技术相对安全，且有效、省时。但迄今尚缺乏长期随访结果，且PFA产品较多，不同产品间的手术流程、技术参数、疗效比较、对麻醉的需求等均需进一步研究论证。本文探讨不同脉冲场消融导管和系统的房颤消融的可能优化术式和流程供参考。

1.脉冲电场消融原理

PFA是一种基于不可逆电穿孔（IRE）的非热能量消融技术，通过施加高电压、超短时脉冲，导致细胞膜形成不可逆微穿孔，在没有热凝固的前提下导致细胞死亡。心肌细胞的电穿孔阈值相对较低（约400 V/cm），而神经、血管与食管等组织电穿孔阈值明显增高，使其具有显著的组织选择性与对邻近结构的潜在保护效应，相较热消融（射频、冷冻），PFA在理论上具备更优的安全性（尤其降低消融相关的心脏穿孔和心房食道瘘严重并发症）。

2.脉冲场消融影响因素

可能影响PFA的主要参数包括：（1）脉冲场的场强和脉冲持续时间是决定 PFA 组织损伤效果最重要的两个参数。脉冲电场的场强受多重因素影响，如脉冲波的参数（输出电压、脉宽、脉冲波数量、单相或双相波形、双极或单极放电、重复消融次数等）；（2）消融导管的设计（导管形状，电极大小、数量、间距、材质，消融电极与组织贴靠）等。此外, 细胞膜属性、细胞轴向与电场轴向也会影响消融效果。

3.房颤脉冲场消融导管的分类

根据PFA导管形状和直径大小可以分为：（1）环状肺静脉隔离（PVI）导管（直径通常在25~35 mm，部分直径和形状可调）：形状可以为网篮状、花瓣状、网格形球状、内置球囊外面条形电极状、拉环状、多电极环形（Lasso）、盘状等；可带或不带导引导丝（OTW）；绝大多数为双极放电，少数为单极放电；部分可应用三维标测系统。（2）点对点局灶性消融导管（直径多为9~12 mm，少数为3.5~4 mm）：此类导管多为球形，可为网格状、网篮状、传统消融“大头”状；可为单极放电，也可为双极放电；多为PFA放电，也可PFA和射频能量2种放电模式；多应用三维标测系统指引，部分具备压力监测功能。

尽管目前有较多的PFA导管和系统，但应注意不同PFA导管、消融参数和系统均具有独特性，目前尚无统一的预期组织损伤效应和最佳参数组合，每个专有系统都使用其独特的参数组合。每个系统均需要进行动物实验和临床研究，确定最佳消融参数，以提供有效的心肌透壁损伤，而不会失去特异的心肌组织选择性，并对并发症或不良事件的类型、发生率和严重性进行评估。目前存在引用不同PFA消融导管的数据来彼此认证动物实验和临床研究的疗效、安全性和效率的误区。

4.不同类型PFA消融导管的消融策略

如上所述，不同PFA导管、消融参数和系统均具有独特性，不同的PFA消融系统均应根据其独特的参数组合，明确组织消融损伤与消融参数的关系，消融对心脏周围肌肉和膈神经的刺激，来制定不同的围术期管理和导管消融手术流程。（1）环状肺静脉隔离导管（直径通常在25~35 mm，部分直径和形状可调）：此形状导管也可以分为2类，一类为网篮状、花瓣状、网格形球状、内置球囊外面条形电极状等，其消融损伤范围大，肺静脉口部或前庭消融损伤带较宽，通过原部位叠加放电，轻度旋转导管后叠加放电以减少消融传导漏点，多数可形成透壁、连续、持久性PVI。目前文献中报告最多的也为此类型导管（尤其网篮/花瓣形状导管），由于此类导管放电范围大，放电时肌肉收缩和膈神经的刺激也较大，患者疼痛感明显，对全身麻醉的需求性较大；且由于放电时肌肉收缩和膈神经刺激明显，患者容易移动，应用三维标测系统时心脏三维电解剖图的稳定性在没有充分麻醉时容易移动，存在一定局限性。另外一类为拉环状、多电极环形（Lasso）导管，此类导管多为相邻电极间平行于肺静脉口部放电，有时因解剖因素或PFA导管的位置变化，与肺静脉之间不能形成良好贴靠，故相邻电极之间放电消融所形成的环绕肺静脉的线性消融损伤较易形成传导“漏点”；且在PFA导管远端和近端电极之间存在的放电“盲区”，也会形成“漏点”。故此类PFA导管难以达到“一次性”PVI，多需要一次或多次旋转，且在肺静脉口部和前庭相邻的不同部位放电，才更可能形成连续透壁持久组织损伤。由于脉冲场的范围较小，此类导管对肌肉和神经的刺激减小，对全身麻醉的需求有所降低；且由于放电时患者的移动较小，可应用三维标测系统引导消融。（2）点对点局灶性消融导管（直径多为9~12 mm，少数为3.5~4 mm）：此类导管为“point by point，点对点”消融，类似于传导射频消融导管，多为PFA放电，也可为PFA和射频能量2种放电模式，但“点对点”之间的有效或“最佳”消融距离，最佳消融参数（需平衡有效性、安全性和效率），具备压力监测功能PFA导管的“最佳”消融指数，何时/何处需要PFA或射频能量消融均需要进一步研究。

北部战区总医院  王祖禄教授