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低钾血症[2]：碱化血液会使钾离子快速向细胞内转移，导致血钾骤降。DKA患者本身就容易缺钾，快速纠酸可能在短时间内使血钾从正常水平降至危险范围，引发致命性心律失常。
组织缺氧加重[3]：碱血症使氧离曲线左移，血红蛋白与氧的亲和力增高，反而降低了组织对氧的摄取能力。在DKA患者已经存在循环不稳定的情况下，这可能进一步加重组织缺氧。
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治标不治本：A型乳酸酸中毒的根本问题是组织灌注不足、氧供不足，导致细胞代谢转向无氧糖酵解、乳酸堆积。如果不改善组织灌注，单纯补碱只是暂时升高血液pH，无法阻止乳酸继续生成。一旦停止输注碳酸氢钠，pH会迅速回落。
“反常性”酸中毒：碳酸氢钠在血液中与氢离子反应生成水和二氧化碳（HCO3-+H+→H2O+CO2），CO2脂溶性强，迅速扩散进入细胞，使细胞内CO2分压升高、pH下降，反而加剧了细胞内酸化。这在通气功能不全或循环不良的患者中尤为明显。
增加钠负荷和容量负荷：碳酸氢钠溶液含有大量钠（1 mmol HCO3-对应1 mmol Na+）。对心功能不全或肾功能不全患者，过量输注可能引起高钠血症、水钠潴留、血压升高、肺水肿，加重心脏负担。
3
加重酸中毒：碳酸氢钠在体内与氢离子反应会生成水和CO2。这些新产生的CO2如果不能及时排出，会进一步升高PaCO2，加重呼吸性酸中毒，相当于“火上浇油”。
加重细胞内酸化：CO2脂溶性强，能迅速通过细胞膜进入细胞内。在通气功能不全时，血液中产生的大量CO2会快速扩散进入各组织细胞，导致细胞内CO2蓄积、pH下降，反而加剧了细胞内酸中毒，包括脑细胞和心肌细胞。
增加通气负担：对于呼吸功能已经不全的患者（如COPD急性加重、重症肺炎、神经肌肉疾病等），额外产生的CO2会进一步加重通气负担，可能导致呼吸肌疲劳、呼吸衰竭加重，形成恶性循环。
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碱化血液会使游离钙下降：血液pH升高时，白蛋白等血浆蛋白的负电荷增多，与钙离子结合增加，导致血中游离钙（有生理活性的钙）浓度下降。即使总钙正常，游离钙也可能严重不足。每升高pH 0.1单位，游离钙约下降0.05 mmol/l[4]。
低钙症状可能急剧加重：表现为手足抽搐（低钙束臂征阳性）、面肌痉挛（Chvostek征阳性）、感觉异常（口周、手指麻木刺痛）、喉痉挛（可能窒息）、心律失常（QT间期延长、尖端扭转型室速、室颤）、癫痫发作等。
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肾小管性酸中毒：碳酸氢盐丢失型酸中毒，补充丢失的碳酸氢盐是正确的治疗，可口服或静脉给药。
慢性肾衰伴代谢性酸中毒：KDIGO 2024在《慢性肾病评估与管理临床实践指南》建议，当慢性肾脏病患者血清HCO₃⁻<18 mmol/l时，可考虑口服或静脉补碱以延缓肾功能恶化，减少蛋白分解。
高氯性酸中毒：其核心机制是碳酸氢盐（HCO3-）丢失或氯离子过量输入，补充碳酸氢钠可以恢复血浆碳酸氢根水平，纠正酸中毒。
严重高钾血症：碳酸氢钠可使钾离子向细胞内转移，作为辅助降钾措施，但起效较慢（30~60 min），不如胰岛素-葡萄糖联合治疗快速。
[1]Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Bélanger R, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar stateJJ. CMAJ, 2003, 168(7): 859–866.
[2]Usman A. Initial potassium replacement in diabetic ketoacidosis: The unnoticed area of gapJJ. Front Endocrinol (Lausanne), 2018, 9: 109.
[3]Chua H R, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis: a systematic reviewJJ. Ann Intensive Care, 2011, 1: 23.
[4]Moore E W. Ionized calcium in normal serum, ultrafiltrates and whole blood determined by ion-selective electrodes [J]. Journal of Clinical Investigation, 1970, 49(2): 318-334.
