随着近年来研究的不断深入，阿尔茨海默病（AD）的治疗正经历重大变革，针对患者认知和非认知症状的治疗证据不断积累。近期，抗β淀粉样蛋白（Aβ）单克隆抗体的获批标志着疾病进程首次可能被缓解，为治疗带来了新的希望。然而，当前AD治疗实践仍存在显著差异，传统对症药物与最新疾病修饰药物应用以及治疗方案均不统一。本文基于The Lancet发表的AD专刊综述，总结AD在认知障碍、精神行为症状以及疾病修饰疗法方面的最新进展。

目前，改善认知症状的主流药物仍以胆碱酯酶抑制剂和美金刚等为主，但这类药物仅能对症治疗，可改善或延缓认知功能障碍，无法改变疾病进程。胆碱酯酶抑制剂包括多奈哌齐、加兰他敏和卡巴拉汀，其作用基于胆碱能假说。荟萃分析显示，它们能小幅改善认知水平（如MMSE评分平均提高约1分），延缓功能恶化，并可能降低病死率。NMDA受体拮抗剂代表药物为美金刚，可小幅改善患者认知障碍，与胆碱酯酶抑制剂联用优于单药治疗。

表1 对症治疗药物进展

特别需要注意的是，在轻度认知障碍阶段使用胆碱酯酶抑制剂存在争议。对于已通过生物标志物证实为AD源性轻度认知障碍的患者，考虑使用可能延缓痴呆进展，需个体化权衡获益与风险。

抗Aβ单克隆抗体（如仑卡奈单抗、多奈单抗）的获批为AD治疗注入新鲜血液，该疗法旨在清除脑内的Aβ病理蛋白，从而影响疾病进程。

1.疗效研究

Ⅲ期临床试验显示，疾病修饰治疗18个月后，能将认知和功能衰退速度延缓27%～36%。这相当于为患者延缓疾病进展5～6个月。其疗效在疾病早期（轻度认知损害至轻度痴呆）、tau病理负荷较低的患者中更为显著。

2.安全性研究

安全性风险是淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA），包括脑水肿或积液和微出血等。APOEε4基因携带者，尤其是纯合子，发生ARIA的风险显著增高，高血压则是可调控的风险因素。

表2 对症治疗对比疾病修饰治疗

精神行为症状（BPSD）在AD患者中极为普遍，超过90%的患者在病程中会出现至少一种症状，如淡漠、激越、抑郁、攻击行为等。这些症状可能比认知症状更早出现，增加诊断难度，并显著影响患者和照护者的生活质量。

1.BPSD的分类与治疗策略

BPSD可根据病理生理机制分为两大类，对应不同的治疗策略：

（1）应激源相关型BPSD：源于患者对认知衰退、身体状况或环境互动产生的心理反应。治疗应首选非药物干预，如识别并减少应激源（如治疗疼痛、改善照护者沟通方式、优化环境）。

（2）可能由神经退行性变所致BPSD：可能直接源于神经退行性变对脑网络的影响，通常更严重。在非药物治疗基础上，往往需要联合精神类药物。

2.非药物治疗

非药物治疗是BPSD管理的基石。个性化的活动、身体锻炼、改善沟通等方式对抑郁、淡漠有明确效果。DICE法（描述－调查－制定－评估）是一个实用的结构化框架，用于系统评估BPSD的潜在原因并实施个体化干预。然而，非药物策略在临床实践中常因资源匮乏、培训不足而应用不充分。

3.药物治疗

药物治疗BPSD的证据与临床实践存在差距。支持药物有效的证据有限，且多数属于超说明书用药。

（1）证据相对充分的药物：非阿片类镇痛药（用于治疗由疼痛引发的激越）和SSRI类抗抑郁药西酞普兰对激越有一定疗效。

（2）抗精神病药物：如利培酮和布瑞哌唑，对激越和攻击行为有效，但可能会轻度增加死亡风险，并导致功能衰退。应遵循低剂量起始、缓慢加量、定期评估、尽早尝试减停的原则。

（3）应避免使用的药物：苯二氮䓬类药物因跌倒和加重意识混乱风险而应避免使用；具有强抗胆碱活性的药物（如奥氮平、三环类抗抑郁药）会加重认知障碍，应严格避免。