随着我国社会老龄化进程加速，多种慢性病共存的老年患者普遍存在多重用药现象，随之而来的用药安全风险日益凸显。为系统提升老年多重用药的合理性与安全性，海南省人民医院的魏佳莉教授为我们梳理老年常用药物的相互作用及注意事项。

魏佳莉教授

• 联用CYP3A4/5强抑制剂（如酮康唑、克拉霉素）：会导致沙格列汀暴露量显著增加，建议将其日剂量限制在2.5 mg；

• 联用CYP3A4/5强诱导剂（如卡马西平）：会加速其代谢，导致降糖疗效降低，需考虑换用其他降糖药。

• 与地高辛合用时，虽不常见，但为谨慎起见，若需长期联用，建议监测地高辛血药浓度。

• 与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）合用可能增加发生血管神经性水肿的风险，需告知患者相关症状并注意监测；

• 与P-糖蛋白（P-gp）强诱导剂（如利福平）合用会降低其血药浓度，可能影响疗效。

• 代谢途径：主要经肝酶CYP2C8代谢；

• 联用CYP2C8抑制剂（如吉非罗齐、氯吡格雷）：会显著减慢其代谢，导致TZDs血药浓度升高，增加不良反应风险（如水肿、体重增加），合用时需谨慎，并考虑剂量调整；

• 联用CYP2C8强诱导剂（如利福平）：会加速其代谢，导致降糖疗效降低，需监测血糖并考虑调整治疗方案。

• 代谢特点：主要经Ⅱ相代谢酶（如UGT）代谢，整体药物相互作用风险低；

• 注意与利福平（UGT酶诱导剂）合用可能加速其代谢，增加低血糖风险，谨慎合用，合用时需加强血糖监测。

• 体内主要经肝脏CYP3A4代谢；

• 与CYP3A4强抑制剂联用，显著减慢CCB药物代谢，血压过度降低、心动过缓、水肿等不良反应风险增加；

• 与CYP3A4强诱导剂联用，显著加快CCB药物代谢，可能导致血压升高。

• 在体内主要通过CYP3A4代谢，均是OATP1B1底物。

• 与CYP3A4强抑制剂联用，会减慢代谢，增加横纹肌溶解风险；

• 与OATPIB1抑制剂联用，有横纹肌溶解风险，应避免合用；

• 与中等强度CYP3A4抑制剂联用时，辛伐他汀的剂量：与胺碘酮或氨氯地平联用的日剂量≤20mg；与维拉帕米、地尔硫卓联用的日剂量≤10mg。

• 对于吉非罗齐，与其他经CYP2C8代谢的药物（如罗格列酮、瑞格列奈等）产生相互作用；与西立伐他汀联用，会导致横纹肌溶解，禁止合用。

• 其代谢不涉及CYP450酶，较少发生药动学相互作用；

• 但要注意与胺碘酮、利福平联用，会诱导CYP450同工醇加快胺碘的代谢消除，导致其低于治疗浓度，应谨慎合用；

• 单硝酸异山聚酯、西地那非两种药物的扩张血管机制相同，存在药效学的协同作用，合用能显著降低血压，导致低血压风险，避免合用。

• 联用CYP2C9抑制剂，增加出血风险，谨慎合用；

• 联用少数中成药或食物/果汁，增强或减弱其抗凝作用；

• 不宜与抗骨质疏松药物、维生素K2合用。

• 联用甲氨蝶呤时会增加其毒性，应谨慎合用；

• 联用布洛芬等非甾体抗炎药，降低阿司匹林的心血管保护作用、增加消化道溃疡出血风险，避免长期合用。

• 联用奥美拉唑或艾司奥美拉唑，降低疗效，避免合用；

• 联用瑞格列奈，增强降糖作用，谨慎合用。

• 联用P-gp抑制剂，提高AUC，禁止合用；

• 他克真司，不推荐合用；

• 其他口服或注射用抗血小板及抗菌药，有出血风险；

• 长期合用NSAID增加出血风险。

• 联用CYP3A4和P-gp强抑制剂，有出血风险，不建议合用。

• 联用P-gp强抑制剂，增加不良反应风险，谨慎合用。

• 联用硫唑嘌呤、巯嘌呤，减慢代谢，增强不良反应（尤其骨髓抑制），谨慎合用。

• 联用氟喹诺酮类药物，碳酸钙中的钙离子会和氟喹诺酮类药物发生络合，导致药物吸收障碍，谨慎合用

• 联用左氧氟沙星，降低疗效，谨慎合用。

• 对CYP3A4（如辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑等）和P-gp（如秋水仙碱等）具有较强的抑制作用，存在临床相互作用，但不包括阿奇霉素。

• 一般不存在临床意义的药物相互作用。

• 与丙戊酸合用会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止合用。

• 联用乙醇（或含有乙醇的药品，如藿香正气水），发生“双硫仑样反应”，避免合用。

• 联用单胺类药物、5-羟色胺能药物，易发生5-羟色胺综合征，严重可危及生命。

• 联用环丙沙星/依诺沙星（CYPLA2抑制剂）、茶碱，咖啡因，可能造成茶碱中毒；

• 联用高价金属阳离子（Ca²⁺、Fe²⁺、AI³⁺），影响吸收，血药浓度降低，抗感染治疗失败。

• 与很多药物均存在潜在的相互作用，临床应该高度重视。