在慢性肾脏病（CKD）患者的长期管理中，并发症的防控与主病治疗同等重要。其中，慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP）作为终末期肾病（ESRD）及透析患者的高发并发症，其发病率高、症状顽固且危害深远，不仅严重侵蚀患者的生活质量，还可能增加不良预后风险，已成为临床亟待重视的诊疗难题。基于此，宁夏医科大学总医院陈孟华教授围绕慢性肾脏病相关性瘙痒，从发病机制、临床表现、诊疗要点等多个维度展开系统分享。
陈孟华教授
瘙痒是一种引发抓挠冲动的不愉快皮肤感觉，而CKD-aP作为终末期肾病患者的常见并发症，特指继发于肾脏病且无法用其他原因解释的瘙痒症状，可表现为局部或全身皮肤不同程度瘙痒，伴或不伴皮疹，发作形式可为发作性或持续性，且夜间症状通常重于白天。
CKD-aP既往被称为尿毒症瘙痒，但因瘙痒与尿毒症无直接因果关系，故采用更精准的命名。其患病率存在较大差异，范围在18%~97.8%，总体患病率达55%，且近年来患病率呈下降趋势。在透析患者中，腹膜透析与血液透析患者的患病率无明显差异。
CKD-aP对患者的危害深远，不仅会导致焦虑、抑郁、疼痛、失眠、疲劳等问题，使睡眠质量较差的风险增加1.9~3.7倍，还会随着瘙痒程度加重，进一步降低患者身心生活质量，同时增加死亡风险和住院风险。
1.发病机制
CKD-aP发病机制复杂，涉及免疫炎症、内源性阿片类系统失衡、代谢物异常蓄积、皮肤干燥等多个方面，其中内源性阿片类系统失衡是重要机制，正常情况下κ受体与μ受体处于平衡状态，该平衡被打破则会引发瘙痒。此外，患者的年龄、性别、种族、饮食习惯等也可能影响发病。2025年一项Meta分析指出，透析治疗时间较长、原发肾病、干性皮肤病、血磷及钙磷乘积升高等是CKD-aP风险增加的显著相关因素，而血钙水平较高、透析方式不同和透析充分性较高则能降低患病风险。
2.临床表现
CKD-aP可发生于慢性肾脏病全病程，包括CKD、ESRD及透析患者，临床表现具有鲜明特征：
发病部位：以背部受累最为常见（占70%），其次为下肢（67%）、躯干（59%），部分患者可出现双侧对称的全身瘙痒；
发作规律：多为持续反复发作，每日均会出现，夜间、高温或干燥环境下症状加重，透析时或透析后发作更为频繁，部分患者全年持续瘙痒；
皮肤表现：皮肤干燥是核心特征，多数患者无原发性皮损，继发皮损多由抓挠导致，包括剥脱性结痂、溃疡、脓包疮、丘疹、结节性丘疹等；
诱发因素：极端温度（炎热/寒冷）、压力、体育活动、热水洗澡等可使瘙痒恶化。
CKD-aP的诊断需遵循特定流程，初始透析前不久或之后任何时间出现的瘙痒，均应考虑与慢性肾脏病相关，除非有明确其他疾病导致长期瘙痒。诊断时需先获取详细病史，排除药物、皮肤病、风湿病等非CKD病因，同时结合实验室检查筛查危险因素。
目前CKD-aP诊断缺乏统一标准，国际上采用标准为瘙痒与肾脏疾病直接相关，排除其他无关病因；两周内发作超过3次，每次持续数分钟，反复瘙痒持续半年以上，且影响生活质量。
诊断流程：先判断瘙痒是否超过6周，若没超过则3个月后再评估；若是则排查是否有其他病因，若有则考虑专科疾病并建议相应科室就诊，若无则进一步判断是否与透析或药物治疗相关，排除过敏因素后，最终可诊断为CKD-aP。
CKD-aP的治疗遵循积极筛查、综合干预、规律化治疗的原则，同时加强患者健康宣教，避免抓挠、热水洗澡等诱发或加重瘙痒的行为，具体采用阶梯治疗方案。
1.基础治疗：评估并启动透析时机，保障透析充分性，调整透析方案（如合理选择血液透析或血液滤过等方式），管理钙磷代谢异常等相关并发症。
2.外用药物治疗：外用药物以保湿润肤+局部对症为核心，需根据症状程度选择。
基础保湿制剂：优先选用含尿素、甘油、丙二醇、乳酸等成分的保湿剂，通过改善皮肤干燥从根源减轻瘙痒，是所有CKD-aP患者的基础外用方案；
局部麻醉药：如普拉莫辛，临床试验显示其瘙痒改善效果为对照剂的5倍，可快速缓解急性瘙痒发作；
钙调磷酸酶抑制剂：如他克莫司乳剂，治疗6周后患者瘙痒视觉模拟评分（VAS）可显著下降，尤其适用于合并轻微炎症反应的患者；
辅助外用制剂：外用维生素D制剂、杏仁油/橄榄油等天然油脂，既能减轻瘙痒症状，又具有良好的安全性，可作为长期维持用药；
争议性药物：辣椒素虽有止痒报道，但目前缺乏对照试验数据支持其有效性，临床应用需谨慎评估。
3.系统性用药：需结合疗效、安全性及患者透析类型个体化选择。
（1）肥大细胞稳定剂：可有效降低瘙痒发作频率，是轻中度CKD-aP的可选系统治疗方案；
（2）神经调节类药物：加巴喷丁、利多卡因对瘙痒均有改善作用，但现有研究尚未明确二者的疗效差异，临床可根据患者耐受情况选用；
（3）阿片受体相关药物：
纳布啡：κ阿片受体激动剂、μ阿片受体拮抗剂，虽能缓解重度瘙痒，但不良反应较明显，仅建议作为胆汁淤积相关瘙痒的二线治疗；
纳曲酮：阿片受体拮抗剂，疗效存在争议，部分研究显示其对难治性瘙痒有效，但也有数据表明其效果与安慰剂无差异，需个体化评估；
纳呋拉啡：κ-阿片受体激动剂，在血透患者中疗效明确，2.5 μg、5 μg剂量组均可在7天内起效，且两周内持续降低VAS评分；
地非法林：选择性外周κ阿片受体激动剂，可使患者每周瘙痒强度数值评分（WINRS）降低≥3分的比例显著高于安慰剂组，同时能明显改善睡眠质量；
新型靶向药物：安瑞克芬经12周双盲对照研究证实，其瘙痒缓解疗效显著优于安慰剂组，为中重度CKD-aP提供了新选择。
4.其他药物：对于加巴喷丁不耐受的患者，可使用普瑞巴林；除常规用药以外，口服舍曲林、沙利度胺、活性炭等药物也可改善血液透析患者瘙痒症状；克里美净可改善CKD-aP患者瘙痒症状。
5.非药物治疗：使用紫外线（UV）光疗用于治疗透析患者慢性瘙痒，对于合并继发性甲状旁腺功能亢进的CKD-aP患者，建议进行全甲状旁腺切除术；使用中医治疗方式，包括中草药、针灸、穴位按压等。
6.肾移植：若上述治疗无效，可采用非药物治疗等方式，必要时考虑肾移植。
综上，CKD-aP作为透析人群中高发却易被忽视的并发症，其诊疗需兼顾重视筛查与分层干预，既要关注血透患者的新药应用，也需填补腹膜透析人群的研究空白。临床实践中，以透析充分性、皮肤保湿为基础，遵循阶梯治疗原则，才能更精准地缓解患者瘙痒症状、改善生活质量。未来随着腹膜透析人群相关研究的完善，CKD-aP的诊疗也将更贴合不同透析患者的实际需求。
