阜外华中心血管病医院  张翥

肾心综合征（CRS）是一类因肾心功能异常相互作用而引发的临床综合征，其核心在于心脏功能障碍（急性或慢性）与肾脏损伤（急性肾损伤或慢性肾病）在病理生理上深度交织形成的双向恶性循环。深入探究肾心综合征的病因病理，制定科学有效的诊疗策略，提高临床诊疗水平具有重要意义。

随着人口老龄化加剧以及高血压、糖尿病等慢性疾病发病率的逐年攀升，CRS患病人数不断增加，已成为威胁人类健康的重要疾病之一。我国慢性肾脏病（CKD）患病率高达8.2%，患者最终进展至终末期肾脏病（ESRD），需依赖透析维持生命，2024年我国透析总人数已达118万人。随着eGFR下降，CKD患者发生心血管疾病（CVD）的风险激增数十至上千倍。透析患者发生CVD的类型主要包括心力衰竭、血压异常等，严重影响患者的生存时间和生活质量。

一、双向枷锁：肾心综合征的病理网络

CRS发生的病因复杂多样，血流动力学紊乱、神经内分泌风暴、炎症氧化应激等构成了基础病因网络。其次，高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱等是CRS的共同危险因素。另外，CKD患者可因EPO产生减少、炎症等原因导致贫血，贫血可进一步加重心脏负荷和心肌缺氧，形成心-肾-贫血恶性循环。慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）则是连接肾脏损伤与CVD的关键桥梁，不仅可引发骨代谢异常，还可通过“骨-肾-心轴”的病理传导，最终诱发或加重CVD，这一过程既是CKD进展的结果，也是推动CRS恶化的重要“加速器”。

二、破局之道：肾心综合征的综合管理策略

针对CRS错综复杂的病因机制，其临床管理需遵循“肾心同治、个体化治疗”的原则，核心在于打破心肾之间的恶性循环。

优化血流动力学、精准容量管理是CRS治疗的基石与核心。强化降压可降低CKD患者全因死亡风险28%。针对透析患者的高血压管理推荐，ACEI/ARB/ARNI、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都是透析患者可选的降压药物（ⅠA）。

心力衰竭作为CVD的重要类型，其药物治疗策略不断变迁，经历了从“金三角”到“五朵金花”的跨越式发展。2022 ACC指南、2024年心衰指南均强调，快速启动GDMT是心衰治疗的关键。针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），强调将ARNI/ACEI/ARB、β阻剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、SGLT2i这4类基石药物联合应用，尽快滴定至最大耐受剂量或者靶剂量。（1）β阻剂在所有eGFR水平下均可使用，已被指南推荐可用于透析伴HFrEF患者。（2）ARNI具有独特的双重作用机制，可有效抑制RAAS及利钠肽系统。PARADIGM-HF研究结果显示，ARNI能够显著降低HFrEF患者心血管病死率、心力衰竭住院率及全因死亡率。（3）MRA可通过抑制MR，抑制炎症纤维化，有效改善心血管预后，降低透析合并心衰患者的死亡率。（4）SGLT2i除降糖利尿利钠外，可有效改善心肌代谢，发挥改善心肌重构、保护肾脏等多重作用，已成为首个跨全射血分数的核心心肾保护药物。（5）最新证据显示，在以上四联基础上加用维立西呱，可直接上调NO-sGC-cGMP信号通路，同时发挥心脏、肾脏和血管等多靶器官保护作用，降低HFrEF患者全因死亡率73%。同时，针对CKD相关贫血、CKD-MBD、脂代谢异常等的治疗也非常重要，HIF-PHI等药物的创新发展层出不穷，有效改善了CRS的临床预后。

对于终末期CRS患者，GDMT综合治疗效果不佳，器官移植是终极武器，心肾联合移植是这类患者的最高安全选择。但因移植供受体失衡，数量严重受限，替代治疗——人工心脏发展日新月异。目前人工心脏的使用范围逐渐扩大，技术演进日趋成熟，可显著提高终末期心衰患者生存率及生活质量。

CRS病因复杂，涉及肾脏与心脏多方面的病理生理相互作用，且受到多种共同危险因素的影响。其管理极具挑战性，要求临床医生具备整体观，打破学科壁垒。未来，我们应进一步加强多学科协作，探索更加有效的诊疗方法，提高肾心综合征的诊疗水平。