在慢性肾脏病（CKD）患者中，夜间高血压极为普遍（71.22%）。与诊室血压或日间血压相比，夜间血压是预测CKD患者心血管事件及全因死亡的更优指标。2017年ACC/AHA指南将高血压诊断标准下调，夜间高血压的诊断阈值也随之调整为≥110/65 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。然而，这一新标准主要基于一般人群数据，在CKD这一特殊群体中的预后价值，尚缺乏大规模前瞻性研究或临床试验的充分验证。在此背景下，中山大学附属第五医院王成教授探讨这一新诊断标准在CKD患者中的预后意义。
中山大学附属第五医院 王成教授
夜间血压的昼夜节律主要由时钟基因的周期性表达调控。Bmal1、Per2等关键基因的表达水平和节律变化直接调节血压的昼夜波动。而CKD患者夜间血压升高的机制更为复杂，涉及多重病理生理环节：血管顺应性下降、自主神经功能异常、潜在容量负荷、夜间低氧血症、睡眠障碍、钙磷代谢紊乱、夜间肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活以及异常的钠排泄模式。其中，钠排泄节律紊乱在CKD夜间高血压发生中扮演关键角色。
钠排泄节律与血压的关系：CKD患者白天钠排泄下降，诊室/24小时收缩压（SBP）和舒张压（DBP）升高。
钠排泄节律与动态血压的关系：CKD患者白/夜尿钠比值增加（即患者白天钠排泄下降），血压达标率增加，诊室和动态血压达标率均下降，同时，反勺型血压减少；相反，CKD患者白天钠排泄下降，反勺型血压比例增加。
钠排泄节律与夜间血压的关系：CKD患者白/夜尿钠比值增加，夜间SBP及DBP下降；CKD患者白天钠排泄下降，夜间SBP和DBP升高。
钠排泄节律与夜间血压关系（与总尿钠关系）：不管24h钠排泄水平高低，白天钠排泄下降与夜间血压升高相关。
钠排泄节律与夜间血压关系（与肾功能关系）：不管eGFR是否<60mL/（min·1.73 m2） ，白天钠排泄下降（白/夜尿钠比）与夜间血压升高相关。
钠排泄节律与夜间血压关系：
①高白/夜尿钠比：夜尿钠比是夜间高血压的保护性因素；白天钠排泄下降是夜间高血压的独立危险因素。
②低白/夜尿钠比：夜尿钠比与夜间 SBP 、DBP升高独立相关；低白/夜尿钠比与血压勺型变钝独立相关。
CKD白天钠排泄下降的影响因素：白天钠排泄下降与白天尿量减少及白天尿钠浓度下降相关。
尿钠排泄节律与动态血压之间的关系：在CKD患者中，夜间血压升高以及夜间血压下降幅度减弱均与日间钠（或钾）排泄量减少存在独立关联。此外，尿流量降低以及浓缩尿液中钠（或钾）的能力减弱是导致日间与夜间尿钠（或钾）排泄速率比值偏低的关键因素。
夜间高血压对CKD患者的靶器官损伤和远期预后有显著影响。单纯夜间高血压患者更易出现左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、微量白蛋白尿等靶器官损害标志。长期随访研究证实，夜间高血压明显增加CKD患者心血管事件及肾脏终点事件风险。反勺型血压模式（夜间血压高于白天）与不良预后密切相关，而夜间血压负荷增高同样预示着更高的肾脏和心血管风险。值得注意的是，动态血压与诊室血压的差异在老年CKD患者中尤为显著，隐匿性高血压发生率较高。
基于临床指标的预测模型研究显示，中山大学附属第五医院提出的扩散模型（Diffusion Model），可通过分析高维度临床化验指标和病史数据，构建精准的风险预测模型。该模型在独立队列中的AUC值达0.87和0.85，展现出优异的区分能力，能有效地区分出夜间高血压患者和非夜间高血压患者。更重要的是，模型预测的夜间高血压风险与患者实际预后相关，提示其临床应用价值。
精准调整降压药的给药时机与合理选择药物，是优化CKD患者夜间高血压管理的核心临床策略。
服药时机：针对CKD夜间高血压的治疗，给药时机的选择至关重要。半衰期较短的降压药物在服药后数小时达到药效高峰，24小时药效最弱，因此夜间给药有利于直接控制夜间血压及晨峰现象。临床研究证实，对于非勺型CKD患者，夜间服用降压药可有效降低夜间收缩压和舒张压，改善血压节律，同时延缓eGFR下降并减少蛋白尿。
药物选择与争议：不同降压药物的夜间给药效果存在差异。夜间抗RAS治疗能有效降低夜间血压；二氢吡啶类钙通道阻滞剂的药效与服药时间无关，但夜间服用硝苯地平可减少踝关节水肿，提高耐受性；此外，夜间服用α受体阻滞剂多沙唑嗪、β受体阻滞剂卡维地洛或奈必洛尔以及袢利尿剂托拉塞米等，均可有效降低夜间血压，但相关研究证据尚不充分。
然而，夜间给药策略仍存在争议。荟萃分析显示临床研究结论不一，安全性问题尤其值得关注：夜间服药可能减少器官灌注，增加视野缺损风险；过度降低夜间血压可能导致缺血性视神经病变。这些潜在风险提醒临床医生需谨慎评估个体化治疗方案。采用半衰期长、血药浓度平稳的药物可能是更安全的选择。
