心肾综合征（CRS）是一系列以相互恶化为特征的急性或慢性心、肾疾病。容量失衡和循环系统血流动力学改变是CRS发生和发展过程中的核心，增加肾脏排尿是去除体内钠、水潴留的关键途径。因此，使用袢利尿剂缓解容量超负荷的症状和体征，均是目前各类心力衰竭治疗指南的Ⅰ类推荐。然而，老年人作为CRS高发人群，在使用利尿剂时易诱发低血压、急性肾损伤（AKI），利尿剂抵抗、低钾和低镁血症风险升高。
问题1.什么情况下老年CRS患者可以使用利尿剂？
首先需要纠正患者可能存在的低血容量[目标中心静脉压应维持在8~10 cmH2O，（1 cmH2O=0.098 Pa）]，只有明确存在血管内充血和水钠潴留的患者，才考虑使用利尿剂治疗。
问题2.如何选择合适的利尿剂？
首选袢利尿剂，其中托拉塞米综合作用最佳：12项随机对照研究1956例急、慢性心衰患者的网络荟萃分析中，呋塞米的不良反应发生率最低，依次为阿佐塞米、托伐普坦和托拉塞米；托伐普坦的患者死亡率最低，依次为托拉塞米、阿佐塞米和呋塞米；托拉塞米改善BNP和LVEF疗效最佳，依次为阿佐塞米和呋塞米。
问题3.如何确定老年CRS患者利尿剂的剂量？
若患者未曾使用过利尿剂，可从40 mg呋塞米或其他等效袢利尿剂（如布美他尼2 mg或托拉塞米20 mg）开始；若患者使用过利尿剂，则采用患者平时使用剂量的1~2倍。
呋塞米压力试验确定剂量：
表1 老年CRS患者的呋塞米压力试验
问题4.不同利尿剂给药方案如何选择？
间歇性静脉注射不增加AKI患者严重不良事件，静脉持续输注较静脉注射利尿效果更佳。
问题5.使用利尿剂之前，应将老年CRS患者血压控制在什么水平？
一般情况下应将平均动脉压维持在80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右有利于肾脏的灌注。
问题6.老年CRS患者常用的利尿剂联用方案有哪些？
老年CRS患者在使用袢利尿剂时，可以联用其他种类的利尿剂，或联用其他具有利尿效应的药物，如托伐普坦、沙库巴曲/缬沙坦、SGLT-2抑制剂、非奈利酮等。
噻嗪类利尿剂与袢利尿剂联合使用时，可以显著增加尿钠的排泄并改善肾脏充血状况。
盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮、非奈利酮等）的利尿作用较弱，起效较晚，但与袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联用可平衡低钾血症和代谢性碱中毒风险，并有降低血压和保护心脏的作用。
在伴有低钠血症或顽固性充血的患者中，托伐普坦与呋塞米联用可以更快地改善临床症状，且较少造成肾功能损害。
沙库巴曲/缬沙坦可以缓解心脏充血的临床症状、增强利尿效应，改善左心室功能和肾脏灌注。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2可减轻交感神经激活对肾脏压力，改善肥胖相关的心肾代谢综合征，在慢性CRS的治疗中具有较好的效应。
问题7.何种情况可以使用袢利尿剂联用白蛋白静脉滴注？
伴有中重度低白蛋白血症（20~25 g/L）的患者在使用袢利尿剂的同时可谨慎联用白蛋白静脉滴注，但不建议在合并有渗漏综合征或大量蛋白尿的CRS患者中联用白蛋白。
问题8.老年CRS患者出现利尿剂抵抗，如何处理？
发生利尿剂抵抗时，首先应查找利尿剂抵抗的原因，并进行相应处理：
腹腔内压的升高：根据不同情况，采取不同治疗方法，尽快解除腹内高压。
袢利尿剂剂量-效应曲线的变化：与正常人相比，CRS患者的剂量-效应曲线向右、向下移动；DOSE试验指出，袢利尿剂的剂量增加到通常门诊剂量的2.5倍，对于需要长期接受袢利尿剂治疗的患者来说是安全有效的；持续静脉滴注袢利尿剂相比间歇静脉滴注可获得更好的利尿疗效；伴有低白蛋白血症的CRS患者可考虑联用托伐普坦来改善利尿剂抵抗。
肾小管钠重吸收的代偿性增加：采用序贯肾单位阻断方法，即通过阻断肾小管各节段对钠的重吸收，如联用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、噻嗪类、保钾类利尿剂等药物，可部分克服利尿剂抵抗；对于伴有少尿的老年心力衰竭患者，在呋塞米治疗的基础上加用托伐普坦（7.5~15 mg/d）能明显增加患者的尿量；在老年患者或心力衰竭患者中，沙库巴曲/缬沙坦与肾素-血管紧张素系统抑制剂联用似乎可以更好地防止肾功能恶化和慢性肾脏病的进展。
低钠血症和低氯血症：口服氯赖氨酸可以明显改善患者对利尿剂的反应；在晚期心力衰竭的患者中，可考虑应用利尿剂的同时使用高渗盐水（30 min内给予3%氯化钠注射液150 mL）增加患者尿量。
肾脏替代治疗（RRT）：具体方案见表2。
表2 老年CRS患者利尿剂抵抗时RRT应用标准
问题9.哪些利尿剂增加高钾血症风险？
血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂均增加高钾血症的风险。合并高钾血症的患者或高钾血症高风险患者，可考虑使用钾离子结合剂。
问题10.使用利尿剂治疗过程中出现血清肌酐水平增高，如何处理？
检查尿液中NAG、KIM-1或NGAL等肾小管损伤标志物的变化，仔细鉴别血清肌酐升高的原因。如考虑为假性肾功能恶化，可以继续审慎维持利尿剂的治疗。
参考文献
1.丁影,赵佳慧,杨光,等.老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识[J].中华老年心脑血管病杂志,2025,27(11):1467-1474.
2.中国医师协会肾脏内科医师分会心肾综合征指南工作组. 心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(46) : 3705-3759. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230822-00277.
