在IgA肾病的治疗领域，临床医生长期面临一个核心困境：面对表现各异的患者，是应该激进地使用免疫抑制剂以压制潜在的炎症，还是应该保守地依赖支持治疗以避免药物不良反应？这一决策的艰难，源于疾病本身的高度异质性。

北京大学第一医院吕继成教授基于中国大规模临床研究数据，阐述了一种全新的治疗理念——“分层、分阶段”治疗范式。这一范式旨在打破“一刀切”的传统模式，通过对患者进行精细分层和动态管理，实现从“粗放治疗”到“精准打击”的跨越。

要理解新范式的必要性，首先需审视中国IgA肾病患者的独特面貌。与西方患者相比，中国患者在诊断时往往更年轻，肾功能基础更好，蛋白尿水平也相对较低。然而，一个矛盾的现实是：中国患者的长期预后反而更差。

这一矛盾背后的关键，藏在肾脏病理报告之中。研究表明，中国患者在肾穿刺时，表现出更高比例的活动性病变：近半数（48%）患者存在新月体，43%存在明显的系膜增生。这些活跃的炎症信号提示，在中国患者群体中，由免疫复合物沉积触发的“免疫性损伤”，在驱动疾病进展中扮演了比西方人群更为核心和凶险的角色。

这也解释了为何在中国主导的临床研究中，激素或吗替麦考酚酯等免疫抑制剂能显示出明确的疗效，而在部分西方研究中却效果不彰。吕继成教授指出，这实质上反映了东西方患者内在的疾病类型差异：中国的IgA肾病更多表现为“免疫活动型”，而西方则更偏向“慢性进展型”。因此，照搬国际指南远远不够，我们必须建立基于中国人群特征的诊疗策略。

基于上述认知，吕继成教授提出了 “分层、分阶段”治疗 这一核心范式。

所谓“分层”，即在治疗伊始，就将驱动疾病进展的力量区分为两大类：

所谓“分阶段”，则是将治疗过程规划为清晰的两步走战略：

第一阶段：诱导缓解。目标是联合运用上述分层策略中的合适武器，在短期内实现蛋白尿的完全或部分缓解，以及肾功能的稳定。

第二阶段：维持治疗。在取得诱导缓解后，需要进入一个可能长达数年的维持治疗阶段，使用安全、有效的药物长期维持缓解状态，最终目标是避免进入终末期肾衰。

面对一位新确诊的患者，如何实践这一复杂的分层决策？吕继成教授介绍了一条清晰的临床路径——“试探性治疗”。

具体而言，对于多数不具备极端高危特征的患者，治疗起点并非直接使用激素。而是应首先全力启动最大化的支持治疗（即“三驾马车”），并密切观察1~3个月。

如果患者在1~3个月内蛋白尿显著下降甚至缓解，则强烈提示其蛋白尿主要来源于非免疫因素。此类患者后续很可能仅依靠支持治疗即可长期维持稳定，从而避免了不必要的免疫抑制治疗及其不良反应。

反之，若经过充分的1~3个月支持治疗后，蛋白尿仍居高不下，则说明潜在的 “免疫性损伤”因素占据主导。此时，医生就应果断进入分层治疗的第二层，考虑加用激素等抗炎治疗，乃至布地奈德、泰它西普等“去因”治疗。

为了减少“试探”的不确定性，未来的方向是依靠精准的生物标志物。吕继成教授团队的研究发现，尿液中的CD163水平与肾脏病理中的巨噬细胞浸润程度高度相关，能有效预测患者对激素治疗的反应。此外，病理报告本身也是强大的工具：存在细胞性新月体、或毛细血管内细胞增生等表现，直接指向活跃的免疫炎症，是启动免疫抑制治疗的强指征。这些工具正在帮助我们实现从“经验性试探”到“精准首攻”的进化。

吕继成教授最后强调，IgA肾病的治疗是一场“持久战”。无论是经典的激素，还是新型的泰它西普、靶向药布地奈德，临床试验数据均表明，足够长时间的维持治疗是巩固疗效、防止复发的关键。短期用药后即停药，往往导致蛋白尿反弹和肾功能再次受损。

因此，新范式下的治疗，不仅关注初始的“攻坚战”（诱导缓解），更注重长期的“维稳战”（维持治疗）。这要求维持期药物必须具备良好的长期安全性。随着更多高效低毒的新型靶向药物上市，我们有信心让更多IgA肾病患者在获得深度缓解的同时，拥有更安全、更优质的生活，真正实现“与病共存，肾功长安”的治疗目标。