河北医科大学第三医院 李英教授

传统基础治疗以肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi）为核心，虽能减轻蛋白尿、延缓CKD进展，但患者仍残留较高的肾病进展与心血管事件风险。近年来，“心肾共治”理念推动基础治疗演进为以RAASi为基础，联合钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的多药方案，将治疗目标从血压与蛋白尿管理提升至保护心肾功能的新高度。

1. SGLT2i

基于DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY等里程碑研究，SGLT2i已被全球主要指南确立为CKD的一线治疗药物。最新的循证证据进一步夯实其地位：JAMA近期发表的纳入10项RCT的Meta分析（n=70 361）确证，SGLT2i可显著降低CKD进展风险约38%，且在不同eGFR及尿白蛋白肌酐比（UACR）水平的患者中疗效一致。即使eGFR <30 mL/（min·1.73 m²）者亦显示明确肾脏获益。该研究提供了有力证据支持SGLT2i在不同肾功能和蛋白尿水平患者中均能有效延缓CKD进展。多项新近研究拓展了SGLT2i的应用人群，在非糖尿病CKD（ndCKD）、膜性肾病、非活动性狼疮肾炎等患者中亦能有效减少蛋白尿。在CKD 5期、肾移植患者及老年等特殊人群中，SGLT2i也展现出了心肾保护优势且耐受性良好。

在肾脏保护机制方面，ASN及ERA 2025年会上多项研究明，SGLT2i可通过抑制IL-6/STAT3通路改善炎症、纤维化及钠处理功能、改善线粒体功能发挥保护作用，新发现的潜在脱靶靶点（如SLC17A1和SLC31A1）提示了其心血管获益的间接途径。

综上，循证突破与研究更新进一步确立了SGLT2i在CKD综合管理中的核心地位，使其成为跨越CKD分期及病因的基础治疗药物。

2. nsMRA

以非奈利酮为代表的nsMRA已成为心肾保护的重要药物，既往FIDELIO-DKD与FIGARO-DKD试验已证实其在T2D合并CKD患者中的心肾获益。2025年，其临床证据得到多方面深化与拓展。 AHA年会公布的研究显示其可早期降低T2D合并CKD患者的心衰住院风险、减少利尿剂需求、降低猝死及心肾复合事件风险；在ASN年会上的多项真实世界研究也验证了其降低UACR的疗效与安全性。

非奈利酮应用人群的拓展是本年度的另一亮点。ASN年会公布的FINE-ONE研究首次证实其在1型糖尿病合并CKD患者中可使UACR较基线下降37%，且安全性良好。此外，在IgA肾病、膜性肾病等ndCKD群体中也显示出降低蛋白尿、稳定肾功能的潜力。目前，针对ndCKD的Ⅲ期FIND-CKD研究及针对儿童青少年CKD的FIONA研究均在进行中，预计2026年公布结果，有望为更广泛人群提供高级别循证依据。

在机制研究方面，最新发现其可抑制先天免疫通路与衰老标志物表达、改善细胞功能与线粒体功能障碍、促进组织修复等，为临床获益提供了更扎实的科学基础。

3. GLP-1RA

GLP-1RA在CKD治疗中的地位显著提升，基于SUSTAIN及FLOW等研究证据，美国ADA指南已将其与SGLT2i并列为糖尿病合并ASCVD或CKD患者的首选药物。其肾脏保护被认为与减轻氧化应激、抑制炎症及改善血管内皮功能等相关。SOUL研究证实司美格鲁肽可显著降低T2D合并CVD/CKD患者的主要心血管事件风险达14%。SELECT研究亚组分析发现，司美格鲁肽能延缓ndCKD患者蛋白尿进展及eGFR下降。一项纳入19项研究的荟萃分析（n=90 882）证实，GLP-1RA对伴或不伴糖尿病的患者均具心肾保护作用，提示其具备更广泛的应用潜力。

4. 联合治疗探索协同增效

联合治疗策略的精准化是本年度CKD治疗的突出进展之一，多项研究探索了不同药物组合的协同效应。ERA年会上发布的CONFIDENCE研究证实，在T2D合并CKD患者中，恩格列净联合非奈利酮较单药治疗降低UACR幅度更大，且未增加高钾血症或低血压风险。针对IgA肾病的研究显示，达格列净联合非奈利酮治疗9个月，24小时尿蛋白定量中位降幅达46%。Lancet报道的MIRO-CKD研究表明，新型nsMRA药物balcinrenone联合达格列净较单药进一步降低CKD患者蛋白尿达32.8%，且耐受性良好。以上研究均有力地证实了SGLT2i与nsMRA联用的协同优势。此外，FIDELITY亚组分析提示非奈利酮与GLP-1RA联用在降低心肾事件风险方面存在互补作用；SOUL事后分析显示司美格鲁肽联合SGLT2i可使主要终点风险进一步降低31%。ZODIAC与ZENITH-CKD研究则表明，新型内皮素受体拮抗剂Zibotentan与达格列净联用不仅可更大程度降低UACR水平，还可能改善血脂代谢指标，提示潜在心血管获益。对于高危CKD患者，多药联合方案仍在积极探索中。

在“心肾共治”基础治疗之上，CKD治疗前沿正聚焦于疾病进展的核心分子通路，推动针对驱动机制的精准靶向干预。

在内皮素受体拮抗剂领域，Zibotentan与达格列净联用可较单药进一步降低蛋白尿，Ⅲ期试验正验证其延缓eGFR下降的硬终点获益。醛固酮合酶抑制剂Baxdrostat可显著降低CKD患者尿白蛋白和收缩压，总体耐受性良好但可能引起高钾血症；BI 690517联合恩格列净可剂量依赖性地降低蛋白尿，且高钾血症风险较低，其Ⅲ期EASi-Kidney试验也正在进行。

在补体系统靶向治疗方面，口服补体B因子抑制剂Iptacopan治疗IgA肾病9个月可使蛋白尿降低44%，适应症已扩展至C3肾小球病；补体C3抑制剂Pegcetacoplan也已获批用于C3肾小球病和原发性膜增生性肾小球肾炎。双效拮抗剂司帕生坦（同时抑制血管紧张素Ⅱ和内皮素A受体）已获批用于IgA肾病，研究显示在SGLT2i等基础治疗上加用该药可进一步降低尿蛋白。

其他如靶向肠道磷吸收的替那帕诺、抑制IL-6的Ziltivekimab、激活可溶性鸟苷酸环化酶的Avenciguat等药物，也分别从不同分子靶点拓展了CKD的精准治疗。

总之，2025年CKD的药物治疗在基础和靶向层面均进展显著。RAASi、SGLT2i、nsMRA及GLP-1RA构成的“心肾共治”基础方案持续巩固；补体抑制剂、双重通路拮抗剂等精准靶向药物取得关键突破，标志着CKD治疗迈入“基础管控”与“靶向干预”深度融合的新阶段，为改善患者远期预后开启了更广阔的前景。