2026年1月，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了具有里程碑意义的《2026年急性缺血性卒中（AIS）患者早期管理指南》（领取指南原文及PPT课件请添加小助手微信：sjshixun2018），以颠覆性循证依据重构卒中救治标准。2026版指南基于2018年初版及2019年更新版的循证医学框架，系统性整合近年来卒中救治领域关键进展，首次系统纳入儿童卒中管理（见图1），扩展成人血管内取栓时间窗至24 h，并确立了替奈普酶的一线溶栓地位。本文基于权威解读资料，剖析2026版指南7大核心更新，为临床医生提供即时可用的决策参考（见表1）。

1.药物选择革命性变化

随着高级别证据的更新，替奈普酶正式获得与阿替普酶等同的一线地位，推荐剂量为0.25 mg/kg（最大25 mg）单次静脉推注，0.4 mg/kg的替奈普酶剂量被明确反对，因未见额外获益且可能增加风险。

2.治疗理念转变

治疗理念从关注“时间窗”转向对“组织窗”的关注，发病4.5～9 h内的患者可通过灌注成像筛选获得溶栓机会。

3.临床实践意义

替奈普酶的便捷性（单次推注vs 60 min输注）将显著简化溶栓流程，特别适用于院前急救和移动卒中单元场景，明确将溶栓时间前移。

1.大核心梗死患者

既往ASPECTS评分3～5分的患者不被推荐进行血管内取栓治疗。最新指南中，发病6～24 h内患者进行取栓治疗获得I类推荐。

2.后循环闭塞（首次明确）

NIHSS评分≥10分且PC-ASPECTS评分≥6分的基底动脉闭塞（BAO）患者，24 h内取栓为I类推荐。

3.时间窗显著延长

血管内取栓治疗的时间窗从传统的6 h扩展至24 h，评估标准基于组织窗而非单纯时间判断。

这一更新将使约30%原先被排除在外的患者获得取栓机会，特别是后循环卒中这一高致死致残率疾病。

图1 儿童卒中诊疗流程推荐

指南更新填补了儿童卒中治疗的长期空白，为儿科神经科和介入科提供了明确的循证依据。

1.取栓后降压

成功再通患者术后72 h内开展强化降压（收缩压＜140 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）被认定为有害（Ⅲ类推荐）。

2.溶栓后降压

溶栓后再通患者开展强化降压未显示功能获益，不予推荐。

3.核心理念

指南针对血压管理的核心理念为避免过度降压影响脑灌注，推荐采用个体化宽松策略。

指南更新内容纠正了既往可能过于激进的降压倾向，强调脑灌注保护的重要性。

发病4.5 h内、神经功能缺损非致残性（如单纯感觉症状、轻度构音障碍）患者，不推荐静脉溶栓。此类患者应首选双重抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林联合氯吡格雷），需要基于残疾程度而非单纯NIHSS评分进行个体化决策。

双抗治疗启动时机及标准的明确为临床上常见的轻型卒中患者提供了清晰的治疗路径，避免不必要的溶栓风险。

1.移动卒中单元（MSU）

建立MSU获得最高级别推荐（I类），可显著缩短发病至治疗时间。

2.转运策略

当前缺乏高效院间转运机制，疑似颅内大血管闭塞患者应直接转运至具备取栓能力的卒中中心。

3.时间要求

指南指出，患者到院后25 min内必须完成初始CT检查。

MSU的完善以及转运体系的优化，推动院前急救体系向更高效、更专业化方向发展，最大化患者获益。

1.抗栓辅助

术前常规使用替罗非班，溶栓联用阿加曲班/依替巴肽均未显示额外获益，不予推荐。

2.血糖管理

卒中患者开展强化控糖（80～130 mg/dl）会增加低血糖风险且无功能获益，推荐控糖合理范围为140～180 mg/dl。

3.基因指导

针对CYP2C19功能缺失患者，替格瑞洛联合阿司匹林优于氯吡格雷联合阿司匹林。

指南结合多种辅助治疗最新研究结果，通过推荐登记变更提高其管理的真实价值，避免无效甚至有害的治疗手段。

表1 指南更新推荐意见总结

2026版AHA/ASA急性缺血性卒中指南在多个方面取得重要更新，一方面拓展了替奈普酶的临床应用、扩大了取栓的适应证边界，还拓展了儿童卒中的规范管理；另一方面，理性回归血压血糖的保守管理，并倡导基于残疾程度的个体化治疗决策。这份指南的实施，将推动全球卒中救治体系向更高效、更标准化、更以患者为中心的方向迈进。对于临床医生而言，深入理解并践行这些更新要点，意味着能够为更广泛的卒中患者提供及时、有效且安全的治疗，最终改善患者的功能预后与生存质量。