微创手术已成为结直肠手术的标准术式，但“微创”不等于“无痛”，一个顽固的临床痛点依然突出：近半数患者在ERAS方案下，仍遭受着术后中重度疼痛的困扰。这种疼痛控制不佳，会阻碍患者早期活动，增加阿片类药物相关不良反应发生风险，并延长住院时间。
腹横肌平面阻滞（TAPB）是腹腔镜结直肠手术后广泛应用的一种节省阿片类药物的镇痛方式，虽能精准覆盖腹壁切口痛，却对“内脏痛”束手无策。鞘内注射吗啡联合局部麻醉药可提供强效的内脏镇痛效果并减少阿片类药物需求，但对其不良反应（如低血压、延迟下床活动）的担忧限制了其在ERAS方案中的应用。目前，TAPB与鞘内注射吗啡单独应用均被证实能改善术后结局，但二者联合应用于ERAS流程能否实现“1+1>2”的效果，其有效性与安全性此前尚未得到严谨验证。
为此，一项发表于JAMA Surgery的随机对照试验对此进行了验证。研究旨在明确：对于腹腔镜结直肠手术患者，鞘内注射小剂量吗啡联合TAPB，是否在提升术后早期（24 h）康复质量方面显著优于单纯的TAPB。
研究方法
这是一项前瞻性、双盲、随机临床试验，研究在中山大学肿瘤防治中心开展，纳入252例择期行腹腔镜结直肠手术的成年患者，并随机分为2组。
图1 试验中的招募、随机化和随访
干预措施
ITM组（n=126）：鞘内注射吗啡3 μg/kg+脂质体布比卡因TAPB。
对照组（n=126）：鞘内注射生理盐水+脂质体布比卡因TAPB。
两组术后均配置PCA泵（吗啡）作为补救。
结局指标
主要结局指标：术后24 h的恢复质量评分（QoR-15）。
次要结局指标：涵盖术后各时间点疼痛评分、阿片类药物消耗量、首次下床/排气时间、不良反应发生率及住院时长等。
研究结果
核心结果对比
术后24 h，干预组的QoR-15评分显著高于对照组（114.95±1.04 vs 102.22±0.76），均值差为12.21，95%CI 9.91~14.51，P<0.001，提示干预组早期恢复质量更优。此优势持续至术后72 h。
干预组术后吗啡毫克当量平均消耗量显著低于对照组（4.4±6.4 vs 10.4±11.1），均值差为-6.59，95%CI -8.88~-4.31，P<0.001。
干预组恶心发生率更低（23.8% vs 37.3%），校正风险差为-15.06%，95%CI -26.60%~-3.52%，P=0.01。
瘙痒发生率显著升高（19.0% vs 3.2%），校正风险差为15.08%，95%CI 7.26%~22.90%，P<0.001。
研究结论
在腹腔镜结直肠手术中，鞘内注射吗啡联合TAPB可显著提升患者术后早期的康复效果与镇痛效果，但会增加瘙痒发生风险。该方案或可成为腹腔镜结直肠手术多模式镇痛方案中的重要组成部分。未来的研究，应聚焦于明确腹腔镜结直肠手术中鞘内注射吗啡的最佳剂量，以及该药物与其他镇痛方式的联合应用策略。
临床启示
1.联合镇痛方案打破“ERAS对鞘内吗啡的应用顾虑”：该联合方案实现了更优术后镇痛，大幅减少阿片类药物使用，还能促进胃肠功能恢复，不良反应总体良好，是术后加速康复框架下极具价值的多模式镇痛方案。研究以数据证实，只要把控好剂量，鞘内吗啡是能有效助推ERAS目标实现的重要手段。
2.基于药理学与临床安全的参考剂量：本研究选用3 μg/kg 的鞘内吗啡剂量，是基于药理学原理与临床安全性的平衡选择。结合鞘内药物在脑脊液中分布不均的特性（低剂量即可实现有效镇痛），以及既往研究提示较高剂量（＞300 μg）可能增加呼吸抑制风险，该剂量在确保镇痛效果的同时，最大限度避免了严重不良反应，体现了精准麻醉的理念。
