1.筛查项目和频率
建议CKD筛查应包括尿常规，尿沉渣，尿白蛋白/肌酐比值（ACR），血清肾功能和电解质，估算肾小球滤过率（eGFR），泌尿系统超声等，具体筛查流程见图1。
建议所有成年人健康体检应包括CKD筛查的内容，并重点筛查以下人群：年龄＞60岁；患有糖尿病、高血压等基础疾病者；偶然发现血尿、蛋白尿者；有长期服用潜在肾毒性药物史者；以及有肾脏病家族史、孤立肾或肾移植者。CKD患者监测eGFR频率见表1。
图1 CKD患者的筛查流程图
表1 CKD患者监测eGFR频率
2.CKD症状和体征
早期CKD患者常症状轻微（头晕、夜尿、泡沫尿等）或部分患者无症状。随病情进展至CKD 3期后，可能出现乏力、水肿、高血压、皮肤瘙痒及贫血等症状。对于筛查中常见的两大线索——血尿与蛋白尿，需谨慎鉴别：
血尿：血尿是指尿中红细胞增多，尿沉渣显微镜检查红细胞>3个/高倍视野。仅仅尿潜血阳性不能诊断为血尿。鉴别要点包括是否为全程性，有无血丝或血块，是否无痛感，有无红细胞管型，有无变异性红细胞，有无肾病其他表现（如大量蛋白尿、水肿）。建议同时完善泌尿系超声检查。
蛋白尿：当尿常规检查发现蛋白尿阳性时需注意，普通试纸条仅能检测白蛋白，若试纸条结果与24小时尿蛋白定量结果显著不符，应警惕多发性骨髓瘤等疾病引起的特殊蛋白尿。24小时尿蛋白定量是评估蛋白尿严重程度的可靠标准，若收集不便可用尿蛋白与肌酐比值替代。ACR是早期发现和监测慢性肾脏病的重要指标，尤其适用于糖尿病患者或初次筛查异常者。
3.首次异常处理原则
首先判断是急性肾功能异常还是慢性肾功能异常，确定为慢性肾功能异常患者，需要明确有无急性加重因素并明确CKD分期，根据不同分期确定相应的处理原则。
1.肾穿刺活检的价值与指征
肾活检是明确肾脏疾病病理诊断的“金标准”，对制定治疗方案、判断预后至关重要。肾活检主要适应证包括：急性肾炎综合征、肾病综合征、病因不明的血尿/蛋白尿、遗传性肾病、病因不明的急性肾损伤、全身性疾病累及肾脏以及移植肾肾功能快速减退需鉴别病因等。
2.不同分期治疗目标
根据eGFR进行分期，各期管理侧重点不同：
CKD G1期，eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2），CKD病因的诊断和治疗。
CKD G2期，eGFR 60~89 mL/（min·1.73 m2），估计疾病是否进展和进展速度，延缓CKD进展。
CKD G3期，eGFR 30~59 mL/（min·1.73 m2），评估和治疗并发症。
CKD G4期，eGFR 15~29 mL/（min·1.73 m2），综合评估，准备肾脏替代治疗。
CKD G5期，eGFR<15 mL/（min·1.73 m2），透析期管理，肾脏替代治疗。
1.生活方式管理
倡导健康生活方式，包括维持健康体重、规律锻炼、戒烟限酒、避免滥用药物。营养管理是基石，CKD患者需个体化：
蛋白质：eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）患者应避免高蛋白饮食（>1.3 g/kg）；代谢稳定的成年CKD G3~G5非透析患者，应低蛋白饮食[0.55~0.6 g/（kg·天）]。
钠：若无特殊禁忌证，建议限制钠摄入量<2 g/d（食盐<5g/d）。
钾：eGFR值较高但正在使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的患者需要适当限制饮食钾摄入。
钙：对于所有eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）患者，钙摄入总量限制在1500 mg/d。
磷：磷限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围，膳食磷摄入量最多800~1000 mg/d。
能量：对于eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）患者，建议能量摄入为30~35 kcal/（kg·天）。
2.快速进展高危因素
寻找并管理导致CKD快速进展的高危因素，有助于延缓CKD进展并减少并发症。CKD快速进展的常见危险因素：基础肾脏病未有效控制或急性加重；各种类型感染，尤其重症感染；各种原因所致血容量不足；急性肾灌注不足；严重的电解质和酸碱失衡；肾毒性药物或过敏性药物；合并其他器官功能衰竭；恶性高血压，或高血压未控制；中到大量蛋白尿；贫血；各种原因导致的尿路梗阻。
3.延缓CKD进展方法
综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标，有助于延缓CKD进展。各项关键指标的靶目标见表2。
表2 非透析CKD患者治疗的关键靶目标
且如无禁忌证，推荐使用可延缓CKD进展的药物，包括：
ACEI/ARB：如无禁忌证，则应作为CKD患者的基础治疗，但要避免ACEI和ARB联用。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血压和血尿酸，延缓CKD进展，同时减少患者心血管事件。
选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：MRA可降低CKD患者蛋白尿，肾脏终点事件和心血管并发症。
纠正肾性贫血药物：治疗肾性贫血的药物如红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂能够快速纠正贫血，减轻肾脏缺血缺氧状态，延缓CKD进展并减少并发症。
其他：中药等。且随着CKD进展和肾素-血管紧张素系统抑制剂的使用，高钾血症发生率增高，需积极防治。新型肠道钾结合剂（如环硅酸锆钠）能快速降钾，为长期使用RAAS抑制剂提供了安全保障。
1.早期教育时机和内容
当CKD患者eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）时，应开始肾脏替代治疗的前期准备与患者教育。教育内容包括：①告知血液透析、腹膜透析和肾移植的利弊。对于不愿意或不能接受的患者，还应探讨保守治疗方法；②确立肾脏替代治疗方式后，教育内容包括透析通路建立和上肢血管保护等的相关知识；③透析的指征；④如何避免紧急起始透析等。
2.透析时机和模式
对于终末期肾病的透析时机，不能仅仅根据血清肌酐水平来决定患者是否需要肾脏替代治疗，应综合患者的尿毒症症状和体征、eGFR及其下降速度等综合考虑（表3）。选择肾脏替代治疗模式以患者为中心，充分评估其疾病状况，根据患者个人意愿，并结合当地医疗资源和医保政策等，综合考虑选择肾脏替代治疗模式。对于多数患者，血液透析、腹膜透析或肾移植均是适宜的治疗措施。
表3 根据eGFR和尿毒症症状确定启动透析时机
