浙江理工大学生命科学与医药学院 黄飚教授

流行病学数据显示，肾脏疾病在全球成年人口中的患病率约为10%~13%，构成了主要的疾病负担之一^[1]。其中，膜性肾病（MN）是肾小球疾病最常见的病因之一，在中国进行的研究显示，膜性肾病在原发性肾小球疾病中的构成比存在显著的地域差异，从湖南地区的19.16%到辽宁锦州的62.53%不等^[2]。MN是一种免疫介导的肾小球疾病^[3]，疾病发展差别很大，约1/3的患者在未经治疗时可自行缓解，而1/3的患者却会进展为终末期肾脏病（ESRD）^[4]。膜性肾病的诊断金标准是肾脏穿刺，通过对患者的肾组织学光学显微镜和电子显微镜下的检查，看到致密的电子沉积物和免疫荧光鉴定确诊疾病。2009年，BECK团队[5]研究发现，M型磷脂酶A2受体（M-type phospholipase A2 receptor, PLA2R）是MN的主要靶抗原，占所有靶抗原的70%~80%。它的特异性抗体——PLA2R抗体（PLA2R-Ab），作为疾病的特异性标志物，能够在血清中被检测到。

PLA2R是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，它是MN的最主要自身靶抗原，占MN全部靶抗原的70%~80%，诱导以免疫球蛋白G（IgG）为主的体液免疫反应^[5]。PLA2R是甘露糖受体家族的一员，其相对分子量为180 kDa，分为胞外部分、跨膜部分和胞内部分3个部分。胞外部分从N-端到C-端依次为1个胱氨酸富集区域（CysR）、1个Ⅱ型纤维连接蛋白区域（FNⅡ）及8个串联的C型凝集素样区域（CTLDs）^[6]。一般认为患者的PLA2-Ab含量处于低基线和不断降低的水平，预示着患者可能发生自发缓解；而高水平PLA2R-Ab预示患者的肾病综合征不断加重，甚至有可能导致肾功能的丧失，最终演变成为ESRD^[7]。有文献报导，循环PLA2R-Ab能在特发性MN患者出现非肾病范围蛋白尿、低白蛋白血症乃至进行肾活检确诊前数月至数年（中位时间约274天）被检测到，提示其作为生物标志物在MN早期预警与超前诊断方面具有独特价值^[8]。然而，将更高PLA2R-Ab浓度与疾病风险相关联的传统范式近期受到质疑。DEBIEC^[9]发现组织学阳性与PLA2R-Ab血清阳性存在脱节现象。TIMMERMANS^[10]首次证实PLA2R-Ab浓度与临床缓解呈非线性关系，观察到即使在抗体水平升高的患者中也存在自发缓解。RAGY^[11]的研究进一步支持这一观点，发现不同PLA2R-Ab浓度分层的预后结果并无显著差异。这些发现共同揭示了仅凭PLA2R-Ab浓度进行PMN风险分层存在局限性。

膜性肾病患者GBM外侧抗原抗体复合沉积物的主要成分属于IgG抗体，其中阳性最强的是IgG4亚型，根据MOTTA^[12]等学者的观点，MN由PLA2R-Ab介导的类型可被纳入IgG4相关疾病的范畴。在这一理论框架下，血清中的PLA2R-IgG4浓度可作为判断疾病预后的有效生物标志物。进一步地，2019年HUANG^[13]等建立了一种高灵敏度的特异性检测方法，证实针对PLA2R-IgG4的检测，在灵敏度上显著优于对PLA2R-IgG的检测，从而为临床精准评估提供了更可靠的工具。肾小球毛细血管染色结果表明，在肾脏组织的沉积物中存在PLA2R-Ab的亚型转换，在157例连续监测的MN样本中，疾病早期抗体类型为IgG1（64%），进展到后期IgG4亚型所占的比例提高到了76%，作者根据IgG各亚型在肾小球基底膜上沉积的比例大小认为，在MN中存在IgG3→IgG1→IgG2→IgG4的转换顺序^[14,15]。与之相呼应的是，DEBIEC^[16]就IgG3亚型分子量大、阳离子的特性发现它与PLA2R抗体的产生显著相关，强调了IgG3通过补体产生的经典途径引起MN肾脏损伤的可能性。但也有观点持不同意见，CUI^[17]就IgG各亚型与电镜下MN分期的比例不存在组间差异，认为亚型转换学说并不十分可信。CHENG^[18]的研究强调了在MN的血清学检测中，PLA2R-IgG4亚型相较于其他IgG亚型具有更重要的临床价值。DENG^[19]通过对143例PLA2R-Ab阳性患者进行分析，发现PLA2R-IgG4/IgG抗体比值越高，患者的临床缓解情况越好，提示该比值可作为MN预后缓解的辅助预测指标。此外，GAO^[20]的研究指出，血清中PLA2R-IgG1亚型的浓度越高，往往预示着更差的疾病结局。这些研究共同为不同PLA2R-IgG亚型在IMN疾病进展和预后评估中的差异化作用提供了依据。

2016年，SEITZ等人^[21]在PLA2R-Ab阳性患者中发现PLA2R所有的N端表位CysR均为阳性，证实CysR是主要的显性表位。其他表位详细图谱又显示，除了CysR外，下游的CTLD1以及C端的CTLD7、CTLD8中还存在独立的反应性表位^{[21, 22]}。根据ZHANG^[23]的研究，肾脏局部微环境的改变是触发原发性膜性肾病的关键。外源性因素如PM2.5的环境暴露，或内源性状态如恶性肿瘤的存在，均可诱导肾脏产生持续的氧化应激与慢性炎症。这些改变共同导致足细胞靶抗原PLA2R的构象向非还原态转变，构象的改变暴露出隐蔽的表位，使其能够被自身免疫系统识别，即发生“响应”。TANG^[24]认为在PLA2R胞外结构中，各表位的氨基酸序列存在相同之处，但表位的特定折叠才是抗体识别的关键。“表位扩展”假说^[25]的概念近年来一直推动着PLA2R表位响应与MN病程相关的研究。表位响应从CysR到CTLD1、CTLD78的不断扩展代表着MN更加严重^[26]，见图1，表位响应的逐步扩散与MN临床症状的恶化存在相关性^[21]。

图1 PLA2R表位迁移示意图

与之前通过截断PLA2R全长获取表位片段不同，2023年QIN^[27]的研究改进了检测方法，通过定量检测结合重组CysR、CTLD1及CTLD678表位的PLA2R-Ab水平，发现CTLD1的响应阳性率最低，并且相较于PLA2R-IgG，其亚型PLA2R-IgG4能更灵敏地反映抗体对PLA2R表位的反应性。在此基础上，WU^[28]的研究提出PLA2R表位的响应情况并非是线性的，推测由于PLA2R分子胞外部分存在立体空间构型，在被结构性切割后脱落的PLA2R蛋白胞外部分中CysR和CTLD678之间更靠近，而CTLD1在空间上远离CysR和CTLD678^[29]，导致了在MN疾病进展中，表位响应的顺序是CysR→CTLD678→CTLD1，其中CTLD1是MN不良预后的关键因素。在深化B细胞表位扩散研究的基础上，ZHANG^[30]等人通过体外实验，利用PLA2R全长及各表位片段刺激T细胞，并检测其细胞因子产物，从而鉴定得出CysR、CTLD7和CTLD3是T细胞免疫应答的关键表位。

PLA2R抗体传统的检测方法包括免疫荧光（IF）、蛋白质免疫印迹（WB）和酶联免疫吸附测定（ELISA）等。LADAN^[31]的研究对当前MN的诊断标准提出了重要补充，即使组织学免疫荧光检测为阴性，部分患者仍可能因技术敏感性或抗原遮蔽等原因存在PLA2R相关的致病机制。因此，在临床实践中，应用血清学PLA2R-Ab检测，对于提高诊断完整性和避免漏诊具有明确的必要性。 现有的商品化ELISA PLA2R-IgG抗体检测试剂盒定义MN的阳性阈值为14 RU/mL，阳性率约为67.3%^[32]。LI^[33]对670例PLA2R相关MN患者进行ELISA检测分析，确定针对中国人群的MN诊断血清PLA2R-IgG最佳阈值为7.25 RU/mL。根据2021年KDIGO指南，MN诊断中明确表明IF方法比ELISA检测具有更高的灵敏度^[34，35]。HUANG建立的TRFIA检测PLA2R-IgG抗体疾病检出率达到89.7%（对比ELISA的66.7%）^[36]，而后建立的PLA2R-IgG4亚型检测将灵敏度进一步优化至90%，并确定了161.2 ng/mL的阳性阈值^[13]。在此方法学基础上，GAO^[37]建立的级联放大TRFIA三步检测法实现了灵敏度的再次突破，对处于传统ELISA检测灰区（2-20 RU/mL）乃至阴性的患者进行精确定量检测。在GAO的研究中，成功识别出26例（共34例）ELISA检测PLA2R-Ab小于20 RU/mL的MN患者，从而为低抗体滴度或血清学阴性MN患者的精准诊断与疾病活动评估提供了新的可靠工具。

在MN的研究中，寻找并验证更好的生物标志物，用于疾病的鉴别诊断和预后评估，从而做出更准确的治疗方案。这个目标驱动着我们在深度上对已知的核心靶点——PLA2R抗原及其自身抗体，进行更精细的挖掘。目前，单纯检测PLA2R抗原或抗体的浓度，对于判断疾病未来走向提供的线索还不够清晰。为此，期望能在初次诊断时通过全面的多指标分析，对患者的病情建立起全局性的认识，这会对接续的治疗选择和长期监测，提供关键的指导。

在临床应用技术方面，检测方法也需要不断提升，采用灵敏度更高的检测方法，可以更早、更准地捕捉到疾病活动的信号。同时，方法的“便捷”与“高效”同样重要，快速、单人份、全自动的检测是个发展趋势。

总之，MN标志物研究的未来发展，将致力于构建一个多维信息的评估体系，通过将PLA2R表位谱、抗体亚型的联合检测与综合分析，有望实现对MN更精准的鉴别诊断、风险分层与预后评估。推动此类联合检测方案向临床实践的转化与规范化应用，对于MN的个体化诊疗策略具有重要的临床意义。