慢性肾脏病（CKD）作为全球高发的慢性疾病，近年来其与认知功能障碍的内在关联被大量研究证实，二者的相互影响给临床管理带来了新的挑战与思考。复旦大学附属华山医院陈靖教授基于临床研究证据与实践经验，系统梳理CKD与认知功能障碍的关联机制、诊疗现状及防控要点，为临床工作者提供实用参考。
认知功能障碍主要分为轻度认知障碍（MCI）和痴呆两大类。从发病场景来看，阿尔茨海默病多在社区老年人群中发生，而CKD患者的认知障碍以血管性痴呆为主，主要由心脑血管并发症引发。中国有超过1500万痴呆患者，预计在2050年将达到4000万。认知功能障碍疾病负担重、致残率高，在我国病死原因排名中位居第五。
认知功能障碍的防控核心在于危险因素的全生命周期管理，其中可改变因素贯穿人生各阶段，如儿童期的教育缺乏、中年期的高血压、过度饮酒、肥胖、创伤性脑损伤、听力丧失，以及老年期的吸烟、抑郁、社会孤立、缺乏运动、空气污染、糖尿病，均与认知障碍发生风险相关。
值得关注的是，近年来CKD被证实为认知功能障碍的新型危险因素，尤其是预估肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73㎡）时，认知功能障碍风险显著升高。复旦大学附属华山医院针对上海老年人群的队列研究（约5000例，随访近10年）证实，eGFR＜67 ml/（min·1.73㎡）的老年人认知障碍发生风险是eGFR＞80 ml/（min·1.73㎡）人群的2倍。国内外多项研究也证实，CKD患者MCI患病率随eGFR下降而增加，CKD和透析患者MCI患病率较社区人群显著升高。
CKD相关危险因素是CKD患者认知障碍高发的重要因素，包括酸碱平衡紊乱、电解质代谢异常、CKD矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）、毒素蓄积等。CKD合并认知功能障碍的发病机制复杂，尚未完全阐明，目前认为与遗传因素、神经毒性蛋白积累、血管功能障碍、类淋巴系统功能异常、神经炎症及血脑屏障破坏密切相关。临床研究显示，CKD患者在合并认知功能障碍的情况下，全因死亡风险及不良结局风险显著增加。认知功能障碍的早期管控有望成为CKD综合管理的重要环节。
目前公认CKD引发认知功能障碍的机制主要有5类，总结如表1。
表1 CKD引发认知功能障碍的机制
尿毒症患者认知功能障碍的临床评估需多学科合作，早期防控是未来CKD管理新目标：对血液透析和腹膜透析患者，治疗后至少1小时可进行量表评估测试；肾移植患者需移植后至少1个月进行。筛查阳性者需进一步通过神经心理测试确诊。
MCI的诊断流程如下：
报告或发现认知损害；
存在一个或多个认知功能损害的客观证据（认知测试）：筛查工具包括MMSE、MoCA和扩展性精神状态检查；
复杂工作能力有轻微损害，但保持独立的日常生活能力；
尚未达到痴呆诊断。
痴呆诊断流程：
既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降或精神行为异常；
认知功能或精神行为损害至少具备以下2项：①记忆及学习能力受损；②推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；③视空间能力受损；④语言功能受损；⑤人格、行为或举止改变；
影响工作能力或日常生活；
无法用谵妄或其他精神疾病解释。
公认可行的认知功能障碍生物标志物包括脑脊液Aβ、Tau水平改变，血循环标志物仍在研究中。复旦大学附属华山医院针对311例维持性血透患者的研究显示，发现血Aβ42/Aβ40比值是维持性透析患者MCI和阿尔茨海默症诊断的客观标志物。
目前，CKD认知障碍治疗领域挑战严峻，主要有三方面挑战：①药物对症治疗疗效有待提高；②疾病修饰治疗存在争议；③非药物治疗缺少循证证据。临床上CKD患者常用药物在改善认知功能障碍方面目前缺乏循证证据。在血液透析治疗CKD认知障碍方面，通过透析清除循环和脑渗透性小分子可治疗急性尿毒症性脑病，但是否可以降低认知功能减退风险尚缺乏证据。优化透析患者心脑血管疾病管理是重要抓手。一些新兴治疗策略，如血浆置换/吸附、改善类淋巴系统功能、针对退化神经元的干细胞疗法展现潜力，但仍需更多循证证据。
