虽然甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病常用药物之一。但目前在我国批准的适应症主要是用于各型急性白血症、恶性葡萄胎、骨肉瘤等疾病，临床治疗中在风湿免疫疾病使用甲氨蝶呤属超说明书用药。

甲氨蝶呤在风湿免疫科的应用

1.类风湿性关节炎（RA）

甲氨蝶呤作为治疗RA首选的改变病情抗风湿药（DMARDs）和联合治疗的基本药物，可单药治疗RA，也可联合其他传统合成DMARDs、生物制剂或小分子靶向治疗药物。

用法用量 ^[1,2]：口服给药的起始剂量为7.5～15 mg/周，可根据患者病情及治疗反应逐渐增加剂量，最大剂量可为25～30 mg/周。疗效不佳或口服不耐受者，可改为胃肠外途径给药。肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效。常用剂量为7.5~20 mg/周。

2.系统性红斑狼疮（SLE）

甲氨蝶呤多用于轻中度非肾脏受累的SLE患者，在改善SLE患者皮肤、关节炎症和整体情况方面具有较好的效果 。

用法用量 ^[2]：①对于中度活动型系统性红斑狼疮，通常可与糖皮质激素联用甲氨蝶呤，7.5~15 mg/qw；②中枢性狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松或联用甲氨蝶呤10 mg鞘内注射，每周1次，共3~5次。

3.银屑病

中重度斑块状银屑病、关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病以及严重影响生活质量的轻症银屑病均为甲氨蝶呤的适应证，甲氨蝶呤对严重的甲银屑病也有一定疗效。

用法用量^[1]：对于稳定期斑块状银屑病，建议起始剂量2.5～7.5 mg/周，可单次口服或分3次间隔12 h口服，每2～4 周增加2.5 mg，逐渐增加到 15～25 mg/周。病情控制后至少维持治疗1～2个月再逐渐减量，每4周减 2.5 mg，直至最小维持量。对于需要迅速控制病情的急性期患者，也可在严密监测血常规、肝肾功能的情况下，以10～15 mg/周开始用药。病情复发时可再增加至治疗剂量。对于胃肠道不能耐受或不宜口服者，可皮下注射、肌内注射或静脉注射，注射给药的生物利用度优于口服给药。

4.其他风湿免疫疾病

如克罗恩病血管炎、皮肌炎/多肌炎等其他风湿免疫性疾病中甲氨蝶呤也有一定疗效。

RA患者：甲氨蝶呤应与叶酸搭配使用

甲氨蝶呤自1988年用于类风湿关节炎治疗以来，凭借显著的病情缓解效果和延缓关节破坏的作用，至今仍是该疾病的首选药物。RA患者在用甲氨蝶呤时应联合叶酸片口服。

联合叶酸的原因 ^[3,4]

减轻毒性反应：外源性补充叶酸（尤其是活性叶酸）能直接为正常细胞提供合成DNA所需的四氢叶酸，绕过甲氨蝶呤阻断的代谢环节，减轻不良反应，同时不影响甲氨蝶呤对异常细胞的抑制作用。

降低高同型半胱氨酸（Hcy）血症的心血管风险：甲氨蝶呤长期使用会抑制叶酸代谢，导致血Hcy水平升高。而叶酸作为Hcy代谢的关键辅酶，可显著降低血Hcy水平，减少RA患者心脑血管事件的发生风险。

叶酸给药方法^[3,4]

在甲氨蝶呤用药24小时后补充叶酸，推荐叶酸剂量为5～10 mg/周；若存在胃肠道吸收障碍，可增加叶酸剂量或改为胃肠外给药（如肌注）；

甲氨蝶呤是否需终身服用？

答案并非绝对，需根据病情个体化判断。类风湿关节炎是无法根治的慢性自身免疫性疾病，多数患者需长期用药控制病情，但并非必须终身服用同一剂量的甲氨蝶呤。

甲氨蝶呤常与其他药物联合使用，若患者经治疗后病情持续缓解（如关节肿痛消失、炎症指标正常），可在医生指导下逐渐减量，部分患者甚至能暂时停药观察。也有患者需以小剂量维持治疗1～2年，具体方案需结合症状、炎症指标及影像学检查结果调整，不可自行决定停药或减量。

甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎是一场 “持久战”，核心是在医生指导下实现 “最小剂量、最佳疗效、最低风险” 的平衡。与医生保持密切沟通，遵循医嘱用药、定期复查，就能最大程度发挥其治疗作用，同时规避副作用风险，维持良好生活质量。

参考文献

[1]中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫病专业委员会. 甲氨蝶呤治疗免疫相关性皮肤病专家共识 [J]. 中华皮肤科杂志,2021,54(05)：382-390.

[2]超药品说明书用药目录（2024 年版）（广东省药学会 2024 年 6 月 13 日发布）

[3]中国医师协会风湿免疫科医师分会. 甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识 [J]. 中华内科杂志,2018:719-722.

[4]中国医药教育协会临床合理用药专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会, 等. 中国临床合理补充叶酸多学科专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志: 电子版, 2021.DOI:10.3870/j.issn.1004-0781.2021.01.001.